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员工伤害表(员工的形式)
员工伤害表(员工的形式)
如果发生员工的事故/损伤,则需要在48小时内完成以下报告/表格。
受伤的员工是填写下面的表格。
雇员受伤/意外陈述表
在事故发生后48小时内填写此表。
员工的说明
要求所有员工报告所有伤害/事故1)立即联系公共安全部。2) 尽快通知你的主管。
填写下面的“事故/事件员工声明”表(SGWCP-2),并在事故发生后48小时内提交。
注:根据《北卡罗来纳州工人补偿法》,雇主选择医生/医院进行员工护理。雇员未能使用雇主指导的医生可能会导致与未经授权的提供者相关的不可支付费用,雇员将负责后续费用。
员工将进入快速使用的紧急护理地点并提供此表格:
下载所需的表格(PDF)
公共安全通知?
*
必需的
对
不
受伤的员工名称
*
必需的
弗斯特
最后
部门
伤害日期/意外
-必须是mm/dd/yyyy格式
*
必需的
MM斜杠DD斜杠YYYY
伤害时间/意外
:
小时
会议记录
上午下午
是
下午
主管通知吗?
*
必需的
对
不
通知受伤主管的姓名
*
必需的
弗斯特
最后
报告了日期损伤
-必须是mm/dd/yyyy格式
*
必需的
MM斜杠DD斜杠YYYY
事故发生时的天气情况:
*
必需的
白天,晴朗,干燥
白天,阴天,干燥
白天,多云,下雨,潮湿
夜间,黑暗,干燥
夜间,点燃,干燥
夜间,有灯光,下雨,潮湿
白天,下雪
白天,冻雨
事件的位置
要尽可能具体。
受伤部位
*
必需的
具体而详细。
事故描述:
*
必需的
尽可能详细。
是否提供了医疗援助?
*
必需的
对
不
由E.M.S.运送至医院
将自己运送到上面的表明医疗设施
拒绝医疗注意
事故/事件是否有目击者?如果是,是谁?
列出任何可能有目击事故/事件的人。
事故原因:
上传与此事故/伤害有关的任何文件。
将文件放在此处或
选择文件
最大文件大小:49 MB。
我理解上述信息将被我的雇主用于帮助确定伤害责任。本人承认上述声明真实、准确地反映了该信息。
通过以电子方式提交此表格,即表示您同意使用此表格作为您的电子签名确认。
这将用来代替您的手写签名。
最佳
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